إعداد التقارير الطبية و النفسية
 |
| إعداد التقارير الطبية و النفسية + نمادج من التقارير النفسية PDF |
إعداد من طرف الأستاذ كروم موفق
تاريخ النشر : 12 أفريل 2018
- تعريف التقرير النفسي
- خصائص التقرير النفسي
- المحاور الأساسية التي ترتكز عليها كتابة التقرير النفسي
- ضوابط كتابة التقرير النفسي
- نمادج من التقارير النفسية
تعريف التقرير النفسي
هو وصف علمي لحالة المفحوص (الراهنة او السابقة) بهدف
التعرف على جوانب من شخصيته او القصور في قدرة من قدراته العقلية او المعرفية. وهو
يهدف بالاساس الى تزويدنا بالمعلومات التي تساعدنا على تلبية حاجة المفحوص و فهمه
بشكل افضل.
خصائص التقرير النفسي
ان كتابة تقرير موجه الى مختص في علم النفس تختلف عنها
عند توجيهه الى معلم او اخصائي اجتماعي او الى طبيب امراض عقلية. كما انه يختلف
بدرجة اكبر عندما يكون التقرير موجها الى مسؤول اداري او جهة امنية او هيئة
قضائية. وفي جميع الاحوال فان لغة التقرير يجب ان يراعي فيها الخلفية العلمية
للشخص الذي سوف يوجه اليه.
و بشكل عام فانه من المهم ان تكون لغة التقرير مبسطة
وواضحة تصف السلوك المقاس او الملاحظ بشكل مفهوم و غير غامض بحيث لا يمكن اساءة
فهمه او تفسيره من قبل الاخرين.
المحاور الاساسية التي ترتكز عليها كتابة التقرير النفسي :
اولا : البيانات الشخصية
اسم المفحوص , تاريخ الميلاد , العنوان , رقم الهاتف ,
الحالة الاجتماعية , اسم الفاحص , تاريخ الفحص , جهة الاحالة.
ثانيا : سبب الاحالة
عادة يتضمن طلب الاحالة وصف مختصر لحالة المفحوص بما في
ذلك وصف المشكلة الراهنة و السبب او الاسباب العامة لطلب تقييم المفحوص.
ومن امثلة الاحالة الدقيقة التالي :
لتقييم القدرات العقلية "الذكاء" : تقييم
روتيني , الشك في تدني مستوى قدراته المعرفية , او تفوقها للتشخيص التمييزي او
التفريقي (مثلا للتفريق بين ما اذا العجز عائد الى اسباب نفسية او اسباب عضوية).
لتقييم طبيعة و مدى تلف المخ.
لتقييم ملائمة المفحوص لمهنة معينة.
وعلى هذا فان على الفاحص عند كتابه التقرير كتابة سبب
الاحالة كما ورد في نموذج جهة طلب الاحالة على ان يركز في تقريره النفسي على اجابة
الطلب باختصار مع التنبه الى ان تكون التوصيات ذات علاقة بمشكلة او معاناة المريض.
ثالثا : المعلومات الاولية
التاريخ المرضي "بايجاز" , محاولات الانتحار ,
حالة الانتباه , العلاج الدوائي الذي يتناوله المفحوص و اثاره الجانبية. الفحوصات
الطبية و العصبية التي خضع لها المفحوص و نتائجها "بايجاز" , الشكوى
الرئيسية "يتم عرض الشكوى الرئيسية بشكل مختصر , في حدود عبارة او عبارتين.
رابعا : المقابلة
عادة تكون المقابلة مع المريض او المفحوص نفسه و في بعض
الاحيان يتم الاستعانة باحد او بعض افراد اسرته. و في جميع الاحوال فان المقابلة
يجب ان تكون واضحة الاهداف و محددة الابعاد و تعتمد بدرجة كبيرة على فنيات مهنية
اي انها ليست استجوابية بل استقصائية.
و يمكن تلخيص الابعاد التي يتم التركيز عليها اثناء
المقابلة في النقاط التالية :
1- المظهر العام و السلوك :
مثل الهندام و نظافة الملابس , تعابير الوجه , الحركات
اللاارادية للاصابع و اليدين , وضعية الجلوس , طريقة الكلام , فهم المحادثة ,
المهارات الاجتماعية , المؤشرات السلوكية للقلق او الاكتئاب , الحركة اثناء
المقابلة...
2- تاريخ المشكلة او المشكلات الراهنة :
يجب ذكر التاريخ المرضي للحالة بايجاز (بدايتها , حدتها
, تاثيرها على حياة المفحوص العملية و الاسرية و الاجتماعية , اساليب علاجها ,
فعالية علاجها , محاولة انتحار (حسب سرد المفحوص.
3- المشكلات المعرفية :
مثل نسيان محتوى المحادثات او نسيان المواعيد (ذاكرة) او
نسيان اين وضع المفاتيح او الكتاب الخ....., (ذاكرة) عدم القدرة على التركيز على
مسلسل تلفزيون او فيلم (انتباه). استخدام المذكرات بشكل مستمر للتذكير بالمواعيد و
المناسبات الاجتماعية , الاعتماد على الارة و الاصدقاء في التذكير و الانتباه ,
مشاكل الاستيعاب و التعبير اللفظي عن النفس و المفاهيم (فهم).
4- الحالة المزاجية الراهنة :
الحالة المزاجية الراهنة و السابقة (الاكتئاب مستمر او
متقطع , الافكار الانتحارية , القلق او التوتر , نوبات الهلع او الفزع , المخاوف ,
النوم...).
5- محتوى التفكير و الادراك :
اعتقاد او افكار المفحوص عن نفسه اثناء فترة المعاناة من
الاضطراب النفسي (هل هناك مؤشرات لوجود افكار او اعراض وسواسية قهرية او اضطراب
نفسي او عقلي...).
6- تاريخ الطب النفسي السابق :
يعتمد فيه على تقرير الطب النفسي او العقلي المرفق عادة
مع رسالة الاحالة. كما يتم استقصاء بعض المعلومات عن الحالة النفسية و العقلية
للمفحوص مثل بداية الاضطراب و سبب او اسباب حدوثه و ما نتج عنه و الاحداث المرتبطة
به و المحاولات العلاجية السابقة عددها....
7- الجوانب الاسرية و الشخصية :
هل عانى او يعاني احد والديه من مرض عضوي مزمن او ازمة
قلبية او اضطراب نفسي او عقلي الخ.... الحالة الصحية الراهنة للوالدين , الاخوان ,
الاخوات , الابناء , الزوج , الزوجة , نوع العلاقة الاسرية , مع الجيران...).
8- العادات الضارة :
التدخين , الكحول , المخدرات...
9- التعليم :
المستوى الدراسي و تاثير الحالة الراهنة على التحصيل
الدراسي...
10- المهنة :
الوظيفة الراهنة و الدخل و مدى تلبيته لمتطلبات المفحوص
الحياتية. مدة سنوات الاقدمية في الوظيفة. ومدى تاثير الاضطراب على اداءه الوظيفي.
خامسا : نتائج الاختبارات النفسية او
القدرات العقلية
دائما يتم تطبيق اكثر من مقياس او اختبار. و يعتمد عددها
و نوعها على سبب الاحالة و حالة المفحوص و
يضاف اليها ما توفر لدى الفاحص من مقاييس و اختبارات مناسبة لكل مفحوص.
سادسا : الاستنتاج النهائي
بناء على الربط بين الشواهد المستخلصة من ما سبق يلخص
الفاحص الى بعض المؤشرات التي تفترض وجود اضطراب محدد من عدمه او قصور في وظيفة
معرفية او قدرة عقلية من عدمه مع اقتراح بعض التوصيات المتعلقة بما يمكن ان يقدم
له من خدمات تعليمية او علاجية او تاهيلية. وتبنى تلك المقترحات على تفسير النتائج
المتوفرة من التقييم الشامل. كما قد يقترح الفاحص طلب اعادة التقييم النفسي بعد
فترة زمنية معينة خصوصا اذا كان الامر يتعلق بالحاق المفحوص بمهنة معينة او برنامج
دراسي او تدريبي او عندما يترتب عليه قرار من جهة امنية او هيئة قضائية.
هذا تصور عام عن كيفية كتابة التقرير النفسي و لكن يجب
التنبيه الى انه ليس من الضروري التقيد بجميع المحاور السابقة الذكر في جميع
الحالات.
ضوابط كتابة التقرير النفسي
لكتابة التقرير الطبي يجب ان تكون المعلومات التالية
متوفرة في التقرير.
معلومات خاصة بالفاحص :
اسم الهيئة المستخدمة (المستشفى , المصلحة , المؤسسة...)
العنوان...
اسم الفاحص : وهو الاخصائي الذي قام بعملية الفحص
الدرجة الوظيفية للفاحص (طبيب , اخصائي نفساني , اخصائي
اجتماعي...)
تاريخ و يوم توقيع التقرير
تاريخ و يوم و ساعة الكشف
الختم و التوقيع
معلومات خاصة بالمفحوص :
اسم و لقب المريض , جنس المريض و عمره , و ظيفة و عنوان المريض (في بعض الحالات).نمادج من التقارير النفسية
- تحميل النمودج الأول : إضغط هنا
- تحميل النمودج الثاني : إضغط هنا
- تحميل النمودج الثالث : إضغط هنا
- تحميل النمودج الرابع : إضغط هنا
يمكنك أيضا تحميل المقال : إعداد التقارير الطبية و النفسية بصيغة PDF