U3F1ZWV6ZTMwMTUxODIzNTI0X0FjdGl2YXRpb24zNDE1Nzg1NjA3NTc=
recent
آخر المنشورات

إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf النسخة الثانية

إستمارة دراسة حالة 

doc و pdf 

 النسخة الثانية 

إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf  النسخة الثانية
إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf  النسخة الثانية 

إذا كنت تبحث عن نمودج أو إستمارة دراسة حالة بصيغة doc أو  pdf  خاصة بعلم النفس فيمكنك من خلال هده التدوينة الإطلاع و تحميل هده الإستمارة و الجدير بالذكر أن هده النسخة من إستمارة دراسة الحالة هي النسخة الثانية و قد نشرنا سابقا النسخة الأولى من إستمارة دراسة حالة يمكنك الإطلاع عليها و تحميلها من هنا 


عناصر إستمارة دراسة حالة النسخة الثانية هي كالتالي : 


التاريخ :  رقم الملف: 

·         البيانات الشخصية :

الاسم : العمر : 

الجنس : ذكر (    )  أنثى (    )           الجنسية : 
تاريخ الميلاد :     /   /     14 هـ      مكان الميلاد : 

الحالة الاجتماعية :  أعزب (    )   متزوج (    )   مطلق (    )    

                         أرمل  (    )   متعدد  (    )

عدد الأولاد :  ذكور (     )   أنثى  (     )

المستوى التعليمي :   المهنة : 

العنوان  :  رقم الهاتف : 

رقم العنبر :  رقم العيادة الخارجية :  

أسم المسئول عن الحالة : 

رقم الهاتف أو الجوال  


·         معلومات عن مشكلة  المريض :

1-  المشكلة الحالية كما يعبر عنها المريض : ( كلام المريض )
2-  ماهي مدة استمرار هذه المشكلة ؟
3-  كيف بدأت أعراض المشكلة ( فجأة أم بشكل تدريجي )؟
4- هل سبقت المشكلة حوادث معينة ؟
5-هل لحقت بالمشكلة مشاكل حياتية ؟
6-هل عُولجت سابقا ً من نفس المشكلة ؟
7- أين ؟ وما هو نوع العلاج ؟
8- هل تحسن بشكل كلي أم جزئي ؟
9- هل تعاني من أمراض عضوية حاليا ً ؟


·         التاريخ النفسي المرضي السابق :

1-هل عانيت من أعراض نفسية سابقة ؟ وماهي هذه الأعراض ؟.
2- هل ذهبت إلى طبيب أو أخصائي أو مستشفى ؟
3- هل نومت في المستشفى ؟ وماهي المدة ؟
4- هل تناولت سابقا ً أدوية نفسية :           نعم (     )    لا    (     )
5- هل تحسنت :                                 نعم (     )    لا    (     )
6- هل مازلت تتعاطى الأدوية حتى الآن:   نعم (     )    لا    (     )

·         التاريخ الطبي :

1- هل عانيت من أمراض عضوية :        نعم (     )    لا    (     )
2-  متى كان ذلك : 
3- هل تعرضت إلى أصابة أو حادثة ما :  نعم (     )    لا    (     ) 
4- هل تعاني من مرض عضوي مزمن :  نعم (     )    لا    (     )

·         التاريخ العائلي :

1- هل توجد حالة مشابهة بالأسرة :        نعم (     )    لا    (     )

2- هل توجد أمراض نفسية أو عقلية في الأسرة : نعم (    ) لا (   )

3- هل توجد أمراض عضوية بالأسرة :  نعم (     )    لا    (     )

4- التكوين الأسري :


الرقم

الاسم

 صلة    
القرابة    


 العمر  

الحالة  
الأجتماعية

المهنة

ملاحظات   

1






2






3






4






5






6






7






8






9






10






11






12






13






14






15







·         ملاحظات :

عدد أخوه المريض الأشقاء وترتيبه بينهم :
عدد الأخوة :   عدد الأخوات : 
ترتيب المريض بينهم : 

عدد أخوه المريض الغير أشقاء :
عدد الأخوة :   عدد الأخوات : 

علاقة المريض بالآخرين :

الأب :
الأم 
الأخوه 
الأخوات : 
الأقرباء : 
الأصدقاء : 
آخرون : 

8-         المناخ الأسري العام :
متربط أو مستقر (    )   متفكك (    )   انفصال (     )  طلاق (    )
تعدد زوجات     (    )   زواج أجنبية (     )

·          الوضع الأقتصادي :
- المريض :          موظف (    )    غير موظف (   )
- دخل المريض :  عالي (   )  متوسط  (   )   منخفض  (   )
- مقدار الراتب (                ) ريال
- الوضع الوظيفي :  مازال على رأس العمل (    )   أجازة  (    ) مدتها : ............      تقاعد (    )   استقال (    )   فصل   (    )
- الوطيفة : 
- السكن :  ملك  (    )    إيجار   (     )
- نوع السكن :  شعبي  (   )  شقة   (   )   دور  (   )  فيلا (    )

·         فحص الحالة العقلية :
1-         المظهر والسلوك العام  :
- نظيف وأنيق                   نعم  (    )      لا (    )
- ملابس غير مناسبة           نعم  (    )      لا (    )
 - بنية الجسم   بدين   (    )  خامل  (    )  حيوي (    )  
                   نحيل   (    )

- النشاط النفسي – الحركي :
بطيْ (    )   متأخر (    )   مندفع (   )  حركات تلقائية (    )
تكرار- حركات آليه نمطية   (    )
- التواصل البصري :  قوي (    )  متوسط (    )   ضعيف (    )

2- كلام المريض :
 أ – السرعة :      سريع (    )   بطيء (    )
ب- كم الكلام :     قليل   (    )   كثير   (    )  منعدم (    )
ج- الحجم نبرات الصوت :  مرتفع (    )   منخفض (    )
د- النطق : واضح (   )   غير واضح   (     )

3- المزاج :
- قلق     (    )
- مكتئب (    )
- متقلب  (    )
- منتش ٍ (    )
- معتدل المزاج (   )
- سعيد (    )


·         شدة الحالة المزاجية  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

4-وجدان ( التعبيرات التي تظهر على المريض ):
                 أ‌-          الزهو   (   )
               ب‌-        حيرة وأرتباك  (   )
               ت‌-        تقلب أو تغير الحالة المزاجية ( كما يشاهدها الاختصاصي ) (     )
               ث‌-        مبك ٍ  (   ) 
                ج‌-         مسطح غير معبر، أو متلبد   (     )
                ح‌-         مناسب أو مطابق للحالة المزاجية التي قررها المريض   (      )
                خ‌-         غير مناسب أو غير مطابق للحالة التي قررها المريض   (      )

5- الأفكار :
شكل الأفكار : مفهوم مترابط   (    )   غير مفهوم ومتربط  (   ) 
        
              لغة جديدة غير مفهومه   ( أستحداث كلمات )   (     )
                  
 طيران الأفكار (   )        متحفظ (   )             أكثر شمولية (     )
                
خارج عن الوضوع (    )           مميزة وتدل على فهم عميق (     )

حشو أو إسهاب في الكلام ( تفاصيل  )   (     )

فقدان الترابط (    )   

- جرى الأفكار :
 سريع   (   )
بطيء   (    )
ضعيف أو شحيح    (    )
أبكم   (    )  
منغلق التفكير    (   )

ج- مضمون الأفكار :

1- أفكار وسواسية                  (    )
2- أفكار هذاءات( توهمات )     (    )
3- أفكار انتحارية                   (    )
4- أفكار  أيذاء الذات          (     )
5- أفكار متعالية،غلو، غطرسة   (     )
6- أفكار أضطهاد                   (     )
7- أفكار عظيمة                     (     )
8- أفكار تأثير                       (     )
9- أفكار ذنب                        (     )
10- أفكار غير واضحة           (     )
11- أفكار غريبة أو شاذة         (     )


6-       الأدراك والوعي :

                            أ‌-          مضطرب         (    )
                          ب‌-        غير مضطرب   (    )
                          ت‌-        هلوسات :         (    )
1-         سمعية
2-         بصرية         (     )
3-         لمسية
4-         شمية
5-         ذوقية

         ث- الأوهام أو الخداع    (   )
        ج- تغير في إدراك الأشاء  (   )
        خ – أحساس بألم (    )


7-       الوعي بالزمان والمكان :
أ- مضطرب            (    )
ب- غير مضطرب    (    )

8-       الانتباه والتركيز :
                            أ‌-          سليم  (    )
                          ب‌-        غير سليم أو مضطرب  (   )
                          ت‌-        شرود –سرحان  (    )
                          ث‌-        تشتت  (    )
                           ج‌-         أنشغال  (    )

9-       الذاكرة :
                            أ‌-          مضطربه  (   )
                          ب‌-        غير مضطربه   (   )
                          ت‌-        ضعف الذكراة القربية المدى   (   )
                          ث‌-        ضعف الذكراة البعيدة المدى   (   )
                           ج‌-         فقدان ذاكرة شديد   (   )

10- الاستبصار:

          أ‌-          مستبصر               (    )
        ب‌-        غير مستبصر         (    )
        ت‌-        أستبصار جزئي      (     )
        ث‌-        نقص في الاسنبصار (     )

11- الاختبارات النفسية :
- تفسيرها من قبل الأخصائي :
  
12- الانطباعات التشخيصية :

المحور الأول : 

المحور الثاني : 

المحور الثالث : 

المحور الرابع :

المحور الخامس :

13- التوصيات :

التاريخ
الاخصائي النفسي
التوقيع


رابط تحميل إستمارة دراسة حالة نسخة الثانية بصيغة doc  



رابط تحميل إستمارة دراسة حالة نسخة الثانية بصيغة pdf




ليست هناك تعليقات
إرسال تعليق

إرسال تعليق

الاسمبريد إلكترونيرسالة