U3F1ZWV6ZTMwMTUxODIzNTI0X0FjdGl2YXRpb24zNDE1Nzg1NjA3NTc=

إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf النسخة الثانية

إستمارة دراسة حالة 

doc و pdf 

 النسخة الثانية 

إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf  النسخة الثانية
إستمارة دراسة حالة بصيغة doc و pdf  النسخة الثانية 

إذا كنت تبحث عن نمودج أو إستمارة دراسة حالة بصيغة doc أو  pdf  خاصة بعلم النفس فيمكنك من خلال هده التدوينة الإطلاع و تحميل هده الإستمارة و الجدير بالذكر أن هده النسخة من إستمارة دراسة الحالة هي النسخة الثانية و قد نشرنا سابقا النسخة الأولى من إستمارة دراسة حالة يمكنك الإطلاع عليها و تحميلها من هنا 


عناصر إستمارة دراسة حالة النسخة الثانية هي كالتالي : 


التاريخ :  رقم الملف: 

·         البيانات الشخصية :

الاسم : العمر : 

الجنس : ذكر (    )  أنثى (    )           الجنسية : 
تاريخ الميلاد :     /   /     14 هـ      مكان الميلاد : 

الحالة الاجتماعية :  أعزب (    )   متزوج (    )   مطلق (    )    

                         أرمل  (    )   متعدد  (    )

عدد الأولاد :  ذكور (     )   أنثى  (     )

المستوى التعليمي :   المهنة : 

العنوان  :  رقم الهاتف : 

رقم العنبر :  رقم العيادة الخارجية :  

أسم المسئول عن الحالة : 

رقم الهاتف أو الجوال  


·         معلومات عن مشكلة  المريض :

1-  المشكلة الحالية كما يعبر عنها المريض : ( كلام المريض )
2-  ماهي مدة استمرار هذه المشكلة ؟
3-  كيف بدأت أعراض المشكلة ( فجأة أم بشكل تدريجي )؟
4- هل سبقت المشكلة حوادث معينة ؟
5-هل لحقت بالمشكلة مشاكل حياتية ؟
6-هل عُولجت سابقا ً من نفس المشكلة ؟
7- أين ؟ وما هو نوع العلاج ؟
8- هل تحسن بشكل كلي أم جزئي ؟
9- هل تعاني من أمراض عضوية حاليا ً ؟


·         التاريخ النفسي المرضي السابق :

1-هل عانيت من أعراض نفسية سابقة ؟ وماهي هذه الأعراض ؟.
2- هل ذهبت إلى طبيب أو أخصائي أو مستشفى ؟
3- هل نومت في المستشفى ؟ وماهي المدة ؟
4- هل تناولت سابقا ً أدوية نفسية :           نعم (     )    لا    (     )
5- هل تحسنت :                                 نعم (     )    لا    (     )
6- هل مازلت تتعاطى الأدوية حتى الآن:   نعم (     )    لا    (     )

·         التاريخ الطبي :

1- هل عانيت من أمراض عضوية :        نعم (     )    لا    (     )
2-  متى كان ذلك : 
3- هل تعرضت إلى أصابة أو حادثة ما :  نعم (     )    لا    (     ) 
4- هل تعاني من مرض عضوي مزمن :  نعم (     )    لا    (     )

·         التاريخ العائلي :

1- هل توجد حالة مشابهة بالأسرة :        نعم (     )    لا    (     )

2- هل توجد أمراض نفسية أو عقلية في الأسرة : نعم (    ) لا (   )

3- هل توجد أمراض عضوية بالأسرة :  نعم (     )    لا    (     )

4- التكوين الأسري :


الرقم

الاسم

 صلة    
القرابة    


 العمر  

الحالة  
الأجتماعية

المهنة

ملاحظات   

1






2






3






4






5






6






7






8






9






10






11






12






13






14






15







·         ملاحظات :

عدد أخوه المريض الأشقاء وترتيبه بينهم :
عدد الأخوة :   عدد الأخوات : 
ترتيب المريض بينهم : 

عدد أخوه المريض الغير أشقاء :
عدد الأخوة :   عدد الأخوات : 

علاقة المريض بالآخرين :

الأب :
الأم 
الأخوه 
الأخوات : 
الأقرباء : 
الأصدقاء : 
آخرون : 

8-         المناخ الأسري العام :
متربط أو مستقر (    )   متفكك (    )   انفصال (     )  طلاق (    )
تعدد زوجات     (    )   زواج أجنبية (     )

·          الوضع الأقتصادي :
- المريض :          موظف (    )    غير موظف (   )
- دخل المريض :  عالي (   )  متوسط  (   )   منخفض  (   )
- مقدار الراتب (                ) ريال
- الوضع الوظيفي :  مازال على رأس العمل (    )   أجازة  (    ) مدتها : ............      تقاعد (    )   استقال (    )   فصل   (    )
- الوطيفة : 
- السكن :  ملك  (    )    إيجار   (     )
- نوع السكن :  شعبي  (   )  شقة   (   )   دور  (   )  فيلا (    )

·         فحص الحالة العقلية :
1-         المظهر والسلوك العام  :
- نظيف وأنيق                   نعم  (    )      لا (    )
- ملابس غير مناسبة           نعم  (    )      لا (    )
 - بنية الجسم   بدين   (    )  خامل  (    )  حيوي (    )  
                   نحيل   (    )

- النشاط النفسي – الحركي :
بطيْ (    )   متأخر (    )   مندفع (   )  حركات تلقائية (    )
تكرار- حركات آليه نمطية   (    )
- التواصل البصري :  قوي (    )  متوسط (    )   ضعيف (    )

2- كلام المريض :
 أ – السرعة :      سريع (    )   بطيء (    )
ب- كم الكلام :     قليل   (    )   كثير   (    )  منعدم (    )
ج- الحجم نبرات الصوت :  مرتفع (    )   منخفض (    )
د- النطق : واضح (   )   غير واضح   (     )

3- المزاج :
- قلق     (    )
- مكتئب (    )
- متقلب  (    )
- منتش ٍ (    )
- معتدل المزاج (   )
- سعيد (    )


·         شدة الحالة المزاجية  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

4-وجدان ( التعبيرات التي تظهر على المريض ):
                 أ‌-          الزهو   (   )
               ب‌-        حيرة وأرتباك  (   )
               ت‌-        تقلب أو تغير الحالة المزاجية ( كما يشاهدها الاختصاصي ) (     )
               ث‌-        مبك ٍ  (   ) 
                ج‌-         مسطح غير معبر، أو متلبد   (     )
                ح‌-         مناسب أو مطابق للحالة المزاجية التي قررها المريض   (      )
                خ‌-         غير مناسب أو غير مطابق للحالة التي قررها المريض   (      )

5- الأفكار :
شكل الأفكار : مفهوم مترابط   (    )   غير مفهوم ومتربط  (   ) 
        
              لغة جديدة غير مفهومه   ( أستحداث كلمات )   (     )
                  
 طيران الأفكار (   )        متحفظ (   )             أكثر شمولية (     )
                
خارج عن الوضوع (    )           مميزة وتدل على فهم عميق (     )

حشو أو إسهاب في الكلام ( تفاصيل  )   (     )

فقدان الترابط (    )   

- جرى الأفكار :
 سريع   (   )
بطيء   (    )
ضعيف أو شحيح    (    )
أبكم   (    )  
منغلق التفكير    (   )

ج- مضمون الأفكار :

1- أفكار وسواسية                  (    )
2- أفكار هذاءات( توهمات )     (    )
3- أفكار انتحارية                   (    )
4- أفكار  أيذاء الذات          (     )
5- أفكار متعالية،غلو، غطرسة   (     )
6- أفكار أضطهاد                   (     )
7- أفكار عظيمة                     (     )
8- أفكار تأثير                       (     )
9- أفكار ذنب                        (     )
10- أفكار غير واضحة           (     )
11- أفكار غريبة أو شاذة         (     )


6-       الأدراك والوعي :

                            أ‌-          مضطرب         (    )
                          ب‌-        غير مضطرب   (    )
                          ت‌-        هلوسات :         (    )
1-         سمعية
2-         بصرية         (     )
3-         لمسية
4-         شمية
5-         ذوقية

         ث- الأوهام أو الخداع    (   )
        ج- تغير في إدراك الأشاء  (   )
        خ – أحساس بألم (    )


7-       الوعي بالزمان والمكان :
أ- مضطرب            (    )
ب- غير مضطرب    (    )

8-       الانتباه والتركيز :
                            أ‌-          سليم  (    )
                          ب‌-        غير سليم أو مضطرب  (   )
                          ت‌-        شرود –سرحان  (    )
                          ث‌-        تشتت  (    )
                           ج‌-         أنشغال  (    )

9-       الذاكرة :
                            أ‌-          مضطربه  (   )
                          ب‌-        غير مضطربه   (   )
                          ت‌-        ضعف الذكراة القربية المدى   (   )
                          ث‌-        ضعف الذكراة البعيدة المدى   (   )
                           ج‌-         فقدان ذاكرة شديد   (   )

10- الاستبصار:

          أ‌-          مستبصر               (    )
        ب‌-        غير مستبصر         (    )
        ت‌-        أستبصار جزئي      (     )
        ث‌-        نقص في الاسنبصار (     )

11- الاختبارات النفسية :
- تفسيرها من قبل الأخصائي :
  
12- الانطباعات التشخيصية :

المحور الأول : 

المحور الثاني : 

المحور الثالث : 

المحور الرابع :

المحور الخامس :

13- التوصيات :

التاريخ
الاخصائي النفسي
التوقيع


رابط تحميل إستمارة دراسة حالة نسخة الثانية بصيغة doc  



رابط تحميل إستمارة دراسة حالة نسخة الثانية بصيغة pdf




الاسمبريد إلكترونيرسالة